Enfoque de Riesgo Cardiovascular
APS · PSCVEvaluación global del riesgo, prestaciones del PSCV, niveles de riesgo, evidencia nacional, registro estadístico (REM) y repositorio de documentos para el equipo.
El riesgo cardiovascular no depende de un solo factor, sino de la interacción de varios (PA, colesterol, glicemia, tabaquismo, obesidad, historia familiar, etc.). El modelo actual evalúa a la persona en su conjunto y estima su probabilidad de un evento cardiovascular mayor (IAM, ACV, IC) en los próximos años.
En APS, el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) aplica este enfoque global para priorizar cambios en estilo de vida, inicio de farmacoterapia o derivación a especialistas.
¿Por qué importa?
- Prioriza a quienes más se benefician del control estricto de presión, lípidos y glicemia.
- Evita medicalización innecesaria en personas de bajo riesgo (énfasis en estilo de vida).
- Orienta metas claras de tratamiento (p. ej., PA <130/80 mmHg en alto riesgo).
- Favorece la toma de decisiones compartida con el paciente.
Herramientas y guías de apoyo
- Tablas de Riesgo MINSAL/OPS: aplicables en APS y adaptadas a la realidad chilena.
- HEARTS en las Américas: estrategia OPS para estandarizar HTA, diabetes y RCV.
- Guías internacionales (ESC/EAS 2025): enfatizan daño de órgano blanco y Lp(a), entre otros.
En la práctica clínica
- Evaluar factores de riesgo clásicos y emergentes en cada control.
- Estratificar el riesgo (bajo, moderado, alto, muy alto) con herramientas disponibles en APS.
- Definir metas de control y estrategias terapéuticas según riesgo global.
- Registrar en ficha clínica la clasificación y el plan de seguimiento.
- Educar al paciente sobre su nivel de riesgo y medidas específicas.
Confirmación y recordatorio de citas PSCV
Como apoyo a la continuidad del cuidado en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), el establecimiento dispone de un mecanismo local de coordinación de citas, articulado con SOME, recepción, agenda y equipos sectoriales, de acuerdo con el flujograma operativo vigente.
Situación actual
- La confirmación de citas se realiza actualmente de forma presencial en horarios hábiles.
- Este proceso se refuerza mediante la organización local del PSCV, el trabajo con jefaturas de sector y la difusión en instancias formales como Consejo Técnico y reuniones de sector.
- El establecimiento cuenta además con una estrategia institucional de Telesalud en expansión, que podrá complementar progresivamente este proceso según cobertura y factibilidad operativa.
¿Qué busca este proceso?
- Favorecer la asistencia oportuna a controles y seguimientos PSCV.
- Reducir inasistencias evitables.
- Mejorar la continuidad del cuidado según riesgo cardiovascular.
- Orientar al equipo respecto al rol de SOME, agenda y profesionales tratantes.
Apoyo operativo
El detalle del flujo local de ingreso, seguimiento, priorización y coordinación de atenciones puede revisarse en el siguiente documento:
Este contenido complementa el instructivo local de confirmación y recordatorio de citas PSCV, difundido al equipo como respaldo organizacional del proceso.
Prestaciones del PSCV en orden ideal
Exámenes de laboratorio
Perfil lipídico, glicemia, HbA1c, creatinina, microalbuminuria y/o orina según corresponda.
Electrocardiograma (ECG)
Pesquisa de arritmias, daño eléctrico o isquemia silente.
Controles periódicos
Médico, Enfermera, Nutricionista y Técnico de nivel superior, con roles específicos en educación, ajuste terapéutico y seguimiento.
Entrega de medicamentos
Según canasta PSCV.
Fondo de ojo
Detección temprana de retinopatía diabética.
Evaluación de pie diabético
Pesquisa de neuropatía y riesgo de úlceras.
Control y seguimiento de presión arterial
Mediciones estandarizadas, autocontrol y adherencia.
Niveles de Riesgo Cardiovascular
Riesgo Bajo (<10%)
Probabilidad reducida de IAM/ACV. Beneficio principal de medidas de estilo de vida.
Riesgo Moderado (10–20%)
Riesgo intermedio. Algunos pacientes se benefician de farmacoterapia precoz además de estilo de vida.
Riesgo Alto (≥20%)
Alta probabilidad de evento. Requiere tratamiento intensivo y combinado y controles más frecuentes.
Riesgo Muy Alto
ECV establecida, DM con daño de órgano blanco, o ERC avanzada. Beneficio claro de múltiples terapias y monitoreo cercano.
📌 Evidencia nacional (Chile)
Según el Análisis de Situación de Salud de Enfermedades No Transmisibles (ENT) del MINSAL (2022), en Chile:
- Las ENT son la principal causa de mortalidad; las enfermedades cardiovasculares concentran una parte sustantiva de los fallecimientos y de la carga de enfermedad.
- Se prioriza el rol de la APS a través del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) y la adopción de la estrategia HEARTS para estandarizar diagnóstico, tratamiento y control.
- Los factores de riesgo críticos incluyen hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, obesidad/sobrepeso, tabaquismo y sedentarismo.
Referencia: Documento MINSAL – Análisis de Situación de Salud ENT (2022)
📊 Importancia del registro en REM P y REM A
El registro clínico y estadístico no es solo un requisito administrativo:
- Permite que las atenciones del PSCV queden reflejadas en los Resúmenes Estadísticos Mensuales (REM), base de indicadores, convenios y metas sanitarias del país. (Manual REM P 2025, versión 1.2)
- La calidad y oportunidad del registro asegura informar correctamente las prestaciones y evita subregistro que afecta coberturas y financiamiento. (Manual REM P 2025, versión 1.2)
- El no cierre de fichas clínicas puede excluir atenciones de las cargas REM y distorsionar los resultados. (Manual REM P 2025, versión 1.2)
🗂 Ítems clave donde el PSCV debe registrar bien
REM Serie P04 (población en control)
- Sección A: Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) → población vigente en control.
- Sección B: Metas de compensación → cumplimiento HTA, DM2 y dislipidemia.
- Sección C: Variables de seguimiento al corte → seguimiento semestral del PSCV.
(Manual REM P 2025, versión 1.2)
REM Serie A (actividades y atenciones)
- REM A01 – A02: Controles de salud y EMP (capturan ingresos PSCV vía prevención).
- REM A04: Consultas médicas y de profesionales no médicos (nutrición, enfermería, farmacia).
- REM A05: Ingresos y egresos al Programa de Salud Cardiovascular.
- REM A27: Educación para la salud (talleres/actividades del PSCV).
- REM A28: Rehabilitación integral (programas de ejercicio en PSCV).
- REM A29 – A30: Resolutividad/Apoyo (p. ej., retinopatía/fondo de ojo y otros procedimientos).
(Manual Series REM 2025–2026 Serie A, BS, BM, D)
🔑 Mensajes
- Cada control del PSCV debe registrarse precisa y oportunamente en ficha clínica y sistemas estadísticos.
- Garantiza cumplimiento de metas sanitarias nacionales y información confiable para decisiones en APS y nivel ministerial.
- Asegura visibilidad del trabajo del equipo, evitando subregistro que afecta convenios, recursos y evaluaciones.
Recursos prácticos
Documentos y materiales de apoyo PSCV
Documentos de registro y normativa complementaria
📈 Indicadores: qué se mide, cómo se mide y por qué impacta
Esta sección orienta a funcionarios/as sobre cómo leer y construir indicadores. Diferencia Indicador Sanitario (impacto/resultado sanitario o efectividad clínica) vs IAAPS (metas de gestión con reglas y cortes), y su relación con la práctica clínica y el registro (REM / otras fuentes).
Idea clave
- Indicador sanitario: mide cambios relevantes en salud (impacto/resultado clínico poblacional o efectividad).
- IAAPS: selecciona indicadores y los evalúa como metas con cortes, fuentes y reglas formales.
- Relación: IAAPS suele medir “palancas” (proceso/resultado intermedio) que ayudan a mejorar resultados sanitarios.
1) Diferencias esenciales (Sanitario vs IAAPS)
Indicador sanitario (impacto/resultado)
- Pregunta: ¿estamos logrando mejores resultados en salud o efectividad del tratamiento?
- Uso: priorización sanitaria y evaluación clínica/poblacional (ej.: compensación, control metabólico, control PA).
- Clave técnica: puede requerir prevalencia para estimar denominadores (cuando se mide cobertura/efectividad a nivel poblacional).
IAAPS (gestión con meta)
- Pregunta: ¿cumplimos metas programáticas con reglas estandarizadas y evidencia en fuente oficial?
- Uso: desempeño del establecimiento por cortes y cierre anual.
- Base: se apoya en fuentes oficiales (REM, PIV, RNI y otras según indicador).
2) Cómo se mide un indicador (plantilla única)
Estructura mínima
- Numerador: casos/eventos que cumplen la condición medida.
- Denominador: población elegible (universo expuesto).
- Constante: para expresar % o tasas (según corresponda).
- Definir población objetivo (inclusión/exclusión).
- Definir fuente (REM / ficha / RNI / PIV / SIGGES u otra según indicador).
- Definir criterio de cumplimiento (parámetro, vigencia, fecha/corte).
- Verificar calidad del registro (codificación, fecha, valor, diagnóstico asociado, cierre).
- Calcular e interpretar (tendencia, brechas por sector/estamento, acciones de mejora).
3) Reglas IAAPS (cortes, cumplimiento progresivo y alertas prácticas)
- Cortes IAAPS: 1° (Ene–May), 2° (Ene–Jul), 3° (Ene–Sep), 4° (Ene–Dic).
- Techo 100%: sobrecumplir no “compensa” otras metas (se topa a 100% en el cálculo global).
- 0/0: si en un corte corresponde evaluar y hay numerador=0 y denominador=0, se considera cumplido (según OT).
- REM puede actualizarse: usar siempre la versión REM vigente para códigos/estructuras.
Cumplimiento progresivo esperado por corte (referencial operativo)
| Corte | Periodo | % de cumplimiento esperado |
|---|---|---|
| Mayo | Enero a Mayo | 30% |
| Julio | Enero a Julio | 50% |
| Septiembre | Enero a Septiembre | 70% |
| Diciembre | Enero a Diciembre | 100% |
% Cumplimiento al corte (criterio práctico): se compara el valor logrado versus el “esperado al corte” y se interpreta brecha. (En IAAPS, el cálculo formal aplica reglas de tope y ponderación según OT).
4) Indicadores sanitarios (PSCV): fórmula, meta, fuente, cortes y seguimiento
Importante: prevalencia y denominador estimado
- En indicadores de “cobertura/efectividad” poblacional (ej.: DM2/HTA), el denominador puede estimarse por prevalencia.
- Denominador estimado (modelo típico): suma por grupo etario
Σ (PIV_grupo × prevalencia_grupo). - Esto exige coherencia entre PIV (universo) y la prevalencia definida para el año/estrategia.
| Indicador | Qué mide | Fórmula | Meta | Fuente / Medio verificación | Cortes IAAPS | Seguimiento sugerido |
|---|---|---|---|---|---|---|
| META IV.A — Cobertura efectiva tratamiento DM2 (≥15) | Proporción de personas con DM2 con compensación según HbA1c (último control vigente a dic 2025). |
(N / D) × 100 N: Nº DM2 15–79 con HbA1c <7% + Nº DM2 ≥80 con HbA1c <8%. D: Total DM2 ≥15 estimados según prevalencia 2025. |
29% |
N: registro clínico (HbA1c con fecha/resultado) + validación local/REM según corresponda. D: PIV por grupos etarios × prevalencia 2025. |
(Definir si aplica IAAPS/local) | Semestral (julio) + cierre anual (diciembre). |
| META IV.B — Evaluación anual de pies en DM2 bajo control (≥15) | Proporción de personas con DM2 bajo control con evaluación de pie diabético vigente (últimos 12 meses). |
(N / D) × 100 N: Nº DM2 ≥15 bajo control con evaluación de pie vigente (12 meses). D: Nº DM2 ≥15 bajo control en los últimos 12 meses. |
90% | Fuente: ficha clínica + registro de prestación/procedimiento, con fecha de evaluación y vigencia 12 meses. | (Definir si aplica IAAPS/local) | Trimestral (monitoreo operativo) + cierre anual. |
| META V — Cobertura efectiva tratamiento HTA (≥15) | Proporción de personas con HTA con control tensional (último control vigente a dic 2025). |
(N / D) × 100 N: Nº HTA 15–79 con PA <140/90 + Nº HTA ≥80 con PA <150/90. D: Total HTA ≥15 estimados según prevalencia 2025. |
45% |
N: registro clínico (PA con fecha/valor) + validación local/REM según corresponda. D: PIV por grupos etarios × prevalencia 2025. |
(Definir si aplica IAAPS/local) | Semestral (julio) + cierre anual (diciembre). |
Prevalencia DM2 2025 (para denominador estimado)
| Grupo etario | % Prevalencia DM2 |
|---|---|
| 15–24 | 1,8% |
| 25–44 | 6,3% |
| 45–64 | 18,3% |
| 65 y más | 30,6% |
Cómo se usa:
(PIV15–24×0,018) + (PIV25–44×0,063) + (PIV45–64×0,183) + (PIV65+×0,306).
Prevalencia HTA 2025 (para denominador estimado)
| Grupo etario | % Prevalencia HTA |
|---|---|
| 15–24 | 0,7% |
| 25–44 | 10,6% |
| 45–64 | 45,1% |
| 65 y más | 73,3% |
Cómo se usa:
(PIV15–24×0,007) + (PIV25–44×0,106) + (PIV45–64×0,451) + (PIV65+×0,733).
5) Indicadores IAAPS: fórmula, meta, fuente, cortes y seguimiento (con ruta REM)
Los IAAPS se interpretan por cortes (mayo/julio/septiembre/diciembre). En cada indicador se sugiere seguimiento operativo alineado a su “fecha de evaluación” (trimestral/semestral/anual).
| Indicador (IAAPS) | Qué mide | Fórmula | Meta | Fuente / Medio verificación | Cortes IAAPS | Seguimiento sugerido | Ruta REM |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Modelo Asistencial (MAIS) — % centros autoevaluados | Cumplimiento de autoevaluación MAIS en centros comprometidos | (N / D) × 100 | 100,0% | Instrumento MAIS / verificación programática | Septiembre–Diciembre | Trimestral (sep) + cierre anual (dic) | N: Centros de Salud Autoevaluados D: Centros de Salud Comprometidos |
| 2.1 Continuidad atención — extensión/apertura | Establecimientos funcionando en extensión/apertura vs visitados | (N / D) × 100 | 100,0% | Verificación en visita / reporte correspondiente | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual | N: Centros de Salud funcionando en extensión y/o apertura D: Centros de Salud Visitados |
| 2.2 Fármacos trazadores disponibles | Disponibilidad de fármacos trazadores | (N / D) × 100 | 100,0% | Reporte de disponibilidad / farmacia | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual | N: N° fármacos trazadores disponibles D: N° Total fármacos trazadores |
| 3. Tasa de consultas médicas de morbilidad | Producción de consultas médicas de morbilidad por población | N / D | 1,0 | REM / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: (A04-A-B12)+(A07-A1-Z121:AA121)+(A08-A4-B41)+(A23-D-B58)+(A32-C-B28:B29) D: PIV |
| 4. % derivación al nivel secundario | Derivaciones sobre total atenciones definidas | (N / D) × 100 | ≤10% | REM (según ruta) | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A07-A1-AE126:AF126 D: (A01-(A-C11+C13+C15+C17+C19+C21+C23+C25+C27+C29+C31)+(B-C36)+(C-C44+C48+C51+C54+C57+C63) +(A04-A-B12)+(A06-A1-C12)+(A07-A1-Z121:AA121)+(A08-A4-B41)+(A23-(D-B58)+(E-B63)+(A32-(C-B28:B29)+(F2-C130+C141))) |
| 5. Tasa de visita domiciliaria integral | Visitas domiciliarias integrales por población (ajuste denominador) | N / D | 0,22 | REM / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: (A26-A-C10:C35)+(A26-A1-C41:F41)+(A33-B-C39:C40) D: PIV/3,3 |
| 6.1.A Cobertura EMP mujeres 20–64 | Cobertura EMP en mujeres 20–64 | (N / D) × 100 | 25,0% | REM A02 / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A02-B-H21+J21+L21+N21+P21+R21+T21+V21+X21 D: PIV 20 A 64 años-(P01-B-B46:B52) |
| 6.1.B Cobertura EMP hombres 20–64 | Cobertura EMP en hombres 20–64 | (N / D) × 100 | 30,0% | REM A02 / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A02-B-G21+I21+K21+M21+O21+Q21+S21+U21+W21 D: PIV 20 A 64 años |
| 6.2 Cobertura EMP 65+ | Cobertura EMP en 65 y más | (N / D) × 100 | 55,0% | REM A02 / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A02-B-Y21:AF21 D: PIV 65 años y más |
| 7. Cobertura evaluación DSPM 12–23 meses | Cobertura evaluación del desarrollo psicomotor en 12–23 meses | (N / D) × 100 | 95,0% | REM A03 / REM P2 | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A03-A2-J21:M24 D: P2-A-V12:Y12 |
| 8. Cobertura control salud integral adolescentes 10–19 | Cobertura controles integrales 10–19 | (N / D) × 100 | 25,0% | REM A01 / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A01-D-C74+F74 D: PIV 10 A 19 años |
| 9.1 Cobertura atención integral salud mental | Cobertura de atención integral en población objetivo | (N / D) × 100 | 20,0% | REM + población objetivo por prevalencia | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: (P6-A1-C13)+(A05-N-C193)-(A05-O-C245+AN245:AP245) D: Pob. Según prevalencia (22%) |
| 9.2 Tasa controles salud mental | Tasa de controles integrales en población objetivo | N / D | 6 | REM | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: (A04-A-B24)+(A06-A1-C22:C23+A2-E32)+(A19a-A3-C110+C112)+(A26-A-C30:C31+A1-C38:F38)+(A32-F1-B123:B125+F2-C140+C151) D: (P6-A1-C13)+(A05-N-C193)-(A05-0-C245+AN245+AO245+AP245) |
| 9.3 Alta clínica salud mental | % altas clínicas en población objetivo | (N / D) × 100 | 13,0% | REM | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual |
N: A05-O-C245 D: (P6-A1-C13)+(A05-(N-C193)+(O-C245+AN245+AO245+AP245)) |
| 10. Cumplimiento GES (acciones APS) | Cumplimiento garantías explícitas con acciones de ejecución en APS | (N / D) × 100 | 100,0% | Sistema GES (SIGGES / verificación) | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual | 17 GES |
| 11. Vacunación anti-influenza (población objetivo) | Cobertura vacunación anti-influenza | (N / D) × 100 | 85,0% | RNI / población objetivo | Julio–Septiembre | Trimestral durante campaña (jul–sep) | Pob. Obj |
| 12. Ingreso precoz control embarazo | % ingreso precoz a control embarazo | (N / D) × 100 | 90,0% | REM A05 | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual | N: A05-A-C13 D: A05-A-C11 |
| 13. Adolescentes 15–19 bajo control en regulación fertilidad | Cobertura en adolescentes inscritos 15–19 | (N / D) × 100 | 25,0% | REM P1 / PIV | Julio–Diciembre | Semestral (julio) + cierre anual | N: P1-A-E25 D: PIV 15 a 19 años |
| 14. Cobertura DM2 (≥15) | Cobertura de DM2 en control PSCV | (N / D) × 100 | 62,0% | REM P4 + prevalencia | Julio–Diciembre | Semestral + cierre anual | N: P4-A-C17 D: Pob. según prevalencia |
| 15. Cobertura HTA (≥15) | Cobertura de HTA en control PSCV | (N / D) × 100 | 60,0% | REM P4 + prevalencia | Julio–Diciembre | Semestral + cierre anual | N: P4-A-C16 D: Pob. según prevalencia |
| 16. Proporción <3 años libre de caries | % menores de 3 libres de caries | (N / D) × 100 | 60,0% | REM A09 / PIV | Mayo–Julio–Septiembre–Diciembre | Trimestral por corte + cierre anual | N: A09-C-G51:L51 D: PIV <3 años |
| 17. Prevalencia de normalidad <2 años bajo control | % normalidad en <2 años bajo control | (N / D) × 100 | 65,0% | REM P2 | Julio–Diciembre | Semestral + cierre anual | N: P2-A-H36:Y36 D: P2-A-H12:Y12 |
6) Enlaces oficiales (respaldo técnico)
Estrategia Nacional de Salud 2021–2030
Orientación Técnica IAAPS 2025
Nota operativa: si un valor no está en la fuente oficial (REM/RNI/PIV u otra definida), no se refleja en el indicador. Por eso, clínica + registro + codificación + cierre son parte del cumplimiento.
Cierre
Cada control del PSCV no es solo un acto clínico: es también un dato que alimenta las estadísticas de salud del país. Un buen registro asegura continuidad para el paciente, visibilidad del trabajo del equipo y fortalece la red en su conjunto.