Dislipidemias en APS

Tema clínico PSCV Prevención cardiovascular

Guía práctica para pesquisa, diagnóstico, metas terapéuticas, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en atención primaria, basada en la Orientación Técnica de Dislipidemias 2018, su cuadernillo resumen 2021 y precisiones operativas de registro diagnóstico en la red.

Tamizaje desde los 20 años Meta LDL según RCV TG ≥ 500 mg/dL = riesgo de pancreatitis Trabajo útil para APS

Resumen Tamizaje Diagnóstico Conceptos clave Metas Tratamiento Hipertrigliceridemia Seguimiento Derivación Signos clínicos Descargas

Qué debes tener claro

La meta principal del tratamiento es el colesterol aterogénico, especialmente C-LDL y, en presencia de hipertrigliceridemia, también C-no HDL.
En APS se recomienda tamizaje universal desde los 20 años con colesterol total y C-HDL en muestra sin ayuno.
Las personas con C-no HDL ≥ 160 mg/dL deben estudiarse con perfil lipídico en ayunas.
Se consideran de alto riesgo cardiovascular quienes tienen ECV aterosclerótica, diabetes, ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada-severa, HTA refractaria o C-LDL > 190 mg/dL.
En RCV alto o prevención secundaria, los cambios de estilo de vida deben iniciarse junto con estatinas.
Cuando los TG son ≥ 500 mg/dL, la prioridad cambia: primero hay que bajar TG para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda.

Nota de registro: para fines diagnósticos y de codificación local, evita usar “dislipidemia” como rótulo inespecífico cuando corresponda un diagnóstico más preciso, por ejemplo hiperlipidemia mixta.

Tamizaje en APS

En personas de 20 años y más, se recomienda tamizaje universal con colesterol total (CT) y C-HDL en muestra venosa sin ayuno. Con estos datos se calcula el colesterol no HDL (C-no HDL).

¿Cómo se calcula?
Colesterol no HDL = Colesterol total − colesterol HDL

Ejemplo práctico:
Colesterol total: 220 mg/dL
HDL: 45 mg/dL
Entonces:
C-no HDL = 220 − 45 = 175 mg/dL

¿Por qué sirve? Porque este valor agrupa el colesterol transportado en las partículas aterogénicas, no solo el LDL, sino también otras como los remanentes de VLDL y la Lp(a). En simple, entrega una mirada más amplia del colesterol “malo” circulante y por eso resulta útil como parte del tamizaje inicial en APS.

Dicho de forma simple para lectura web: con estos datos se calcula el colesterol no HDL, restando el HDL al colesterol total.

C-no HDL < 160 mg/dL

Si no existen otros factores de riesgo cardiovascular, educar en estilos de vida saludables y repetir control en 5 años.

C-no HDL ≥ 160 mg/dL

Solicitar perfil lipídico en ayunas para confirmar el diagnóstico, caracterizar el fenotipo y completar evaluación cardiovascular.

Si tiene otros FRCV

Se recomienda perfil lipídico anual para verificar si C-LDL y C-no HDL se encuentran en rango terapéutico según el riesgo cardiovascular.

Ver resumen ejecutivo y algoritmo de tamizaje

Diagnósticos que deben registrarse

En el registro clínico conviene usar el diagnóstico específico y no dejar un rótulo genérico. Según la alteración encontrada, los diagnósticos más útiles de consignar son:

Hipercolesterolemia pura
Hipergliceridemia pura
Hiperlipidemia mixta
Hiperquilomicronemia
Otra hiperlipidemia
Hiperlipidemia no especificada
Deficiencia de lipoproteínas

En la práctica APS, cuando hay elevación concomitante de C-LDL y triglicéridos, debe registrarse como hiperlipidemia mixta.

Diagnóstico

Si el tamizaje resulta alterado, corresponde realizar perfil lipídico en ayunas para confirmar la dislipidemia, definir el fenotipo y buscar causas secundarias o factores asociados.

1Clasificación fenotípica

Hipercolesterolemia: elevación exclusiva de C-LDL según meta definida por RCV.
Hipertrigliceridemia: TG ≥ 150 mg/dL sin alteración de C-LDL.
Hiperlipidemia mixta: elevación concomitante de C-LDL y TG.
C-HDL bajo aislado: < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres con C-LDL y TG adecuados.

2Clasificación etiopatogénica

Primaria o genética: alteraciones hereditarias del metabolismo lipoproteico.
Secundaria: enfermedades, dieta, alcohol, obesidad y fármacos.
Mixta: combinación de predisposición genética y causas secundarias.

3Estudio básico sugerido

Glicemia en ayunas
Creatinina plasmática
Transaminasas
TSH según sospecha
Examen de orina y albúmina plasmática si se sospecha síndrome nefrótico
Fosfatasas alcalinas y bilirrubina total si se sospecha colestasia

Conceptos clave, en simple

C-LDL

Es el colesterol que viaja principalmente en las partículas LDL. En la práctica clínica suele ser el objetivo principal del tratamiento, porque se relaciona directamente con el desarrollo de ateroesclerosis.

En simple: cuando hablamos de “bajar el colesterol”, muchas veces nos referimos sobre todo a bajar el LDL.

C-HDL

Corresponde al colesterol transportado por las partículas HDL. Sus niveles bajos se asocian a mayor riesgo cardiovascular, pero hoy no es un objetivo principal del tratamiento farmacológico.

En simple: no se trata de “subir el HDL con fármacos”, sino de mejorar el perfil metabólico con actividad física, baja de peso, mejor alimentación y suspensión del tabaco.

Hiperlipidemia mixta

Significa que están elevados al mismo tiempo el C-LDL y los triglicéridos. No es solo “colesterol alto” ni solo “triglicéridos altos”.

En simple: hay más de un tipo de grasa sanguínea alterada, por eso requiere una mirada más completa del riesgo cardiovascular.

TG ≥ 500 mg/dL

Cuando los triglicéridos llegan a este nivel, el problema deja de ser solo cardiovascular. También aparece riesgo de pancreatitis aguda.

En simple: aquí la prioridad es bajar rápido los TG, aunque después se retome el objetivo de LDL y riesgo cardiovascular global.

Estatina de alta intensidad

Es una estatina en dosis capaz de lograr una reducción importante del C-LDL, habitualmente más del 50%.

En simple: no es solo “dar estatina”, sino usar una dosis con potencia suficiente cuando el riesgo cardiovascular es alto.

RCV o riesgo cardiovascular

Es la probabilidad de que una persona presente un evento cardiovascular en un periodo determinado, considerando su conjunto de factores de riesgo.

En simple: no se trata solo de mirar un colesterol aislado; se trata de entender cuánto riesgo total acumula la persona.

Metas terapéuticas según riesgo cardiovascular

Riesgo cardiovascular	Meta C-LDL	Meta C-no HDL
Alto	< 70 mg/dL	< 100 mg/dL
Moderado	< 100 mg/dL	< 130 mg/dL
Bajo	< 130 mg/dL	< 160 mg/dL

En presencia de hipertrigliceridemia o dislipidemia mixta, el C-no HDL cobra especial utilidad. La meta es 30 mg/dL mayor que la meta de C-LDL para cada categoría de riesgo.

Manejo inicial de la hipercolesterolemia

Las intervenciones sobre estilo de vida siguen siendo la base del manejo. En riesgo bajo y moderado, se puede dar un periodo prudente para intentar metas con medidas no farmacológicas. En pacientes con ECV previa o RCV alto, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de forma concomitante.

RCV bajo

Meta LDL < 130 mg/dL. Cambios de estilo de vida y control aproximado en 6 meses.

RCV moderado

Meta LDL < 100 mg/dL. Cambios de estilo de vida y reevaluación aproximada en 3 meses. Si no logra meta, considerar estatina.

RCV alto

Meta LDL < 70 mg/dL. Iniciar cambios de estilo de vida + estatina. Si no logra meta, intensificar dosis y considerar ezetimibe.

iQuiénes son RCV alto de entrada

ECV aterosclerótica documentada
Diabetes mellitus
ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada-severa
HTA refractaria
C-LDL > 190 mg/dL

Tratamiento no farmacológico

Alimentación

Usar patrones dietarios cardioprotectores: mediterráneo, DASH o alternativas basadas en vegetales bien planificadas.
Priorizar frutas, verduras, legumbres, granos enteros, frutos secos, aceites saludables y pescado.
Reducir grasas saturadas, grasas trans, azúcares refinados y ultraprocesados.
En sobrepeso u obesidad, buscar reducción de 5-10% del peso corporal.

Actividad física y hábitos

Recomendar 40-60 minutos de ejercicio aeróbico o fuerza dinámica al menos 4 días por semana.
Suspender tabaco: es una de las medidas de mayor impacto cardiovascular.
Alcohol: moderación en población general y restricción clara cuando hay hiperTG.
Apoyar adherencia con intervenciones breves, metas y seguimiento por equipo multidisciplinario.

Tratamiento farmacológico

Las estatinas son la primera línea en hipercolesterolemia y prevención cardiovascular. El beneficio clínico depende del grado de reducción del C-LDL. Ezetimibe puede agregarse cuando no se alcanza la meta con la estatina en la dosis máxima tolerada.

Estatina	Rango de dosis	Reducción C-LDL
Rosuvastatina	10-40 mg	52-63%
Atorvastatina	10-80 mg	38-54%
Simvastatina	10-40 mg	28-41%
Pitavastatina	1-4 mg	31-41%
Lovastatina	20-80 mg	29-48%
Pravastatina	10-40 mg	19-40%
Fluvastatina	20-80 mg	17-33%

!Puntos prácticos

En prevención secundaria o ECV documentada, iniciar estatina en dosis alta salvo contraindicación.
Si hay intolerancia real a estatinas, confirmar antes de suspender definitivamente.
Evitar asociación gemfibrozilo + estatina.
Considerar interacciones con fármacos metabolizados por CYP3A4.

Hipertrigliceridemia

En hipertrigliceridemia el manejo cambia según magnitud. Si los TG son ≥ 500 mg/dL, la prioridad ya no es la meta de LDL, sino reducir TG para bajar el riesgo de pancreatitis.

TG 150-199 mg/dL

Objetivo primario: meta de C-LDL. Medidas de estilo de vida; habitualmente no requiere fármacos específicos para TG.

TG 200-499 mg/dL

Objetivo primario: meta de C-LDL y/o C-no HDL. Medidas de estilo de vida + estatinas. En RCV alto puede evaluarse asociar fibrato.

TG ≥ 500 mg/dL

Objetivo primario: bajar TG < 500 mg/dL. Dieta baja en grasa, suspender alcohol, restringir CHO refinados y considerar fibratos ± omega 3.

✓Qué revisar siempre en hiperTG

Hiperglicemia o diabetes
Hipotiroidismo
ERC
Consumo excesivo de alcohol
Obesidad
Medicamentos asociados

Registro clínico y tributación REM

En dislipidemia no basta con marcar la condición en el formulario. Para que el registro sea útil clínica y estadísticamente, la condición debe quedar confirmada, con su estado correcto y con la atención cerrada en ficha clínica.

Qué debe quedar bien registrado

Diagnóstico confirmado de la condición lipídica.
Estado de la condición: ingreso o seguimiento.
Motivo de consulta e historia clínica pertinente.
Examen físico y revisión de resultados de laboratorio.
Indicaciones, tratamiento y próxima citación.
Cierre correcto de la atención en ficha clínica.

Cómo pensar el estado

Ingreso

Cuando la dislipidemia se pesquisa y confirma por primera vez en el registro clínico o se incorpora como condición nueva dentro del control cardiovascular.

Seguimiento

Cuando la persona ya tenía dislipidemia conocida y se encuentra en control, reevaluación o ajuste terapéutico.

En simple: una persona puede seguir en control cardiovascular por años, pero si la dislipidemia se confirma recién ahora, esa condición debe quedar como ingreso. Si ya venía registrada y solo se está controlando, corresponde seguimiento.

REMClaves prácticas para dislipidemia

El programa cardiovascular se ingresa una sola vez, pero las condiciones nuevas pueden agregarse posteriormente.
Para el corte de población bajo control importa que la persona siga vigente en control y que la dislipidemia esté correctamente registrada.
Si la ficha no se cierra en forma oportuna, la extracción estadística puede no considerar la atención.
Evitar inconsistencias clínicas evidentes, por ejemplo factores de riesgo marcados como activos cuando los datos del resto del registro dicen lo contrario.

Seguimiento

Perfil lipídico

Primer control a las 8-12 semanas de iniciado o ajustado el tratamiento. Si no logra meta, volver a controlar cada 8-12 semanas hasta lograr objetivo.

Transaminasas

Solicitar antes de iniciar estatinas o fibratos y volver a controlar a las 8-12 semanas.

CK y glicemia

No pedir CK de rutina en asintomáticos. Solicitarla si hay síntomas musculares o alto riesgo de miopatía. Controlar glicemia especialmente en pacientes con sobrepeso, IR o síndrome metabólico.

Criterios de derivación a atención secundaria

Sospecha de dislipidemia primaria o genética.
RCV alto con C-LDL ≥ 100 mg/dL pese a cambios de estilo de vida y estatina intensiva o máxima tolerada.
Intolerancia real a estatinas en pacientes de alto riesgo, especialmente con evento cardiovascular previo.
HiperTG ≥ 500-1000 mg/dL con necesidad de terapia combinada y manejo especializado.

Información mínima para derivar: motivo de derivación, perfil lipídico actualizado, glicemia en ayunas, transaminasas, creatinina plasmática y TSH cuando corresponda.

Signos clínicos útiles

La presencia de depósitos anormales de lípidos orienta a dislipidemias severas o de origen genético. Estos hallazgos ayudan a sospechar, por ejemplo, hipercolesterolemia familiar, disbetalipoproteinemia o hipertrigliceridemia severa.

Signo	Descripción	Asociación
Xantelasmas	Depósito lipídico en párpados	No específico
Arco corneal	Depósito lipídico en periferia corneal	Sugiere HF si < 45 años
Xantomas tendinosos	Nódulos en tendón de Aquiles o extensores	Muy sugerente de HF
Xantomas tuberosos	Placas amarillo-rosáceas en codos y rodillas	HF u otras DLP genéticas
Xantomas palmares	Coloración amarillenta en líneas palmares	Disbetalipoproteinemia
Xantomas eruptivos	Pápulas amarillentas en extremidades y glúteos	HiperTG severa
Lipemia retinalis	Arteriolas pálidas a la oftalmoscopía	HiperTG severa con hiperquilomicronemia